Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Акушерство і гінекологія

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ

Розділ 13. Невиношування вагітності

Невиношування вагітності - це самовільне переривання її від початку до 37 тижнів.

Аборт (викидень) - це переривання вагітності протягом перших 28 тижнів (7 акушерських місяців). Аборт до 12 тижнів вагітності називається раннім, після цього терміну -пізнім. Плід, який народився до 28-го тижня, має масу тіла меншу, ніж 1000 г, зріст до 35 см.

Аборти поділяють на мимовільні й штучні. Мимовільний аборт виникає без стороннього втручання. Викидень, який повторюється більше ніж 2 рази поспіль, називають звичним. Штучний аборт виконують за бажанням жінки в умовах стаціонару при дотриманні всіх вимог асептики й антисептики. Чинним законодавством дозволяється штучно переривати вагітність терміном до 12 тижнів.

Мимовільний аборт. Частота його становить 2-8% від загальної кількості вагітностей.

Етіологія. Причини різноманітні. Невиношуванню вагітності сприяють: нейроендокринні розлади (інфантилізм, патологічні зміни функції яєчників і надниркових залоз, гіпо-або гіпертиреоз, цукровий діабет), попереднє штучне переривання вагітності, істміко-цервікальна недостатність, внутрішньоматкові зрощення (синехії), хромосомні й генні аномалії, порушення нормальної будови яйцеклітин і сперматозоїдів, гострі та хронічні інфекційні хвороби, ізоантигенна несумісність крові матері й плоду за резус-фактором та системою АВО, захворювання та вади розвитку статевих органів, а також інтоксикації, особливо хронічні (свинцем, ртуттю, бензином, алкоголем, нікотином, аніліновими сполуками), іонізуюча радіація, розлади харчування. Безпосередніми причинами невиношування можуть бути фізичні та психогенні травми.

Патогенез. При мимовільному аборті, що виник внаслідок вище вказаних різноманітних причинних факторів, у кінцевому результаті відбувається однаковий процес, посилення скоротливої діяльності матки. Плідне яйце поступово відшаровується від слизової оболонки матки і виштовхується з її порожнини, внаслідок чого виникають переймоподібний біль унизу живота і маткова кровотеча різного ступеню інтенсивності. Пізній аборт нагадує пологи (відбувається згладження і розкриття шийки матки, відходять навколоплодові води, народжується плід, а потім послід).

В клінічному перебігу мимовільного викидня розрізняють такі стадії: 1) загроза аборту; 2) аборт, що розпочався; 3) аборт в ходу; 4) неповний аборт; 5) повний аборт (рис. 63).

Загроза аборту. Плідне яйце з'єднане із слизовою оболонкою матки або відшарувалось на невеликому протязі. З'являється незначний тягнучий біль унизу живота, крижах, кров'янисті виділення відсутні, шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите. Розміри матки відповідають терміну вагітності, тонус її підвищений. У цій стадії при дотриманні вагітною правильного режиму і проведенні цілеспрямованого лікування вагітність у більшості випадків можна зберегти.

Аборт, що розпочався. Виникає переймоподібний біль унизу живота, з'являються незначні кров'янисті виділення. Плідне яйце відшаровується від слизової оболонки матки на невеликій ділянці. Величина матки відповідає терміну вагітності. Зовнішнє вічко шийки матки закрите або трохи відкрите. Застосовується терапія, спрямована на збереження вагітності, але ймовірність її успіху нижча, ніж при загрозі аборту.

Аборт у ходу. Відшароване плідне яйце виштовхується із порожнини матки через розширений шийковий канал. Переймоподібний біль унизу живота інтенсивний. Аборт може супроводжуватися значною кровотечею. При вагінальному дослідженні виявляють розкритий канал шийки матки, в ньому визначається плідне яйце, нижній полюс якого виходить у піхву.

Неповний аборт. Виходить не все плідне яйце, частина його залишається у порожнині матки. Спостерігаються переймоподібний біль і кровотеча різного ступеня вираженості:

від невеликої до значної, яка може призвести до розвитку геморагічного шоку. При цьому канал шийки матки пропускає палець. Консистенція матки м'яка, розміри її не відповідають терміну вагітності. Порожнину матки треба негайно звільнити від залишків плідного яйця і тим самим зупинити кровотечу та запобігти інфікуванню.

Повний аборт. Плідне яйце повністю виходить з матки. При цьому матка скорочується, канал її шийки закривається, кровотеча припиняється. В ранні терміни вагітності повний аборт спостерігається значно рідше, ніж у пізні. Навіть за відсутності кровотечі потрібно зробити вишкрібання стінок порожнини матки, щоб запобігти її інфікуванню й утворенню плацентарного поліпа.

Клінічна картина мимовільного викидня залежить також від терміну вагітності, стадії, причини, яка викликала переривання вагітності.

Для аборту в 1-му триместрі характерно поєднання больового симптому та кров'янистих виділень, в II -му триместі ранніми проявами викидня є переймоподібний біль у нижніх відділах живота, кровотеча приєднується після народження плоду. Значна кровотеча, як правило, є ведучим симптомом при перериванні вагітності на фоні передлежання плаценти. В залежності від етіологічних факторів, які викликали мимовільний аборт, можуть бути особливості його клінічних проявів.

Плацентарний поліп - це ускладнення аборту, яке виникає при затримці в матці залишків частин плаценти, оболонок, які проростають сполучною тканиною і щільно прикріплені до стінок матки. Плацентарний поліп затримує регенерацію слизової оболонки. Клінічно проявляється тривалими кров'янистими виділеннями Діагноз підтверджується за допомогою бімануального, ультразвукового, гістероскопічного дослідженнь. Лікування проводиться шляхом вишкрібання порожнини матки кюреткою, або видалення поліпа за допомогою гістероскопа.

У випадку тривалого перебігу мимовільного аборту нерідко із піхви в матку проникають патогенні мікроорганізми (стафілококи, стрептококи; анаероби - бактероїди, пептококи та ін.), які спричинюють розвиток інфікованого (гарячкового) аборту.

Залежно від ступеня поширення інфекції розрізняють:

1) неускладнений інфікований аборт (інфекція залишається локалізованою в матці - ендометрит); 2) ускладнений інфікований викидень (інфекція вийшла за межі матки, але процес обмежується ділянкою малого тазу - параметрит, пельвіоперитоніт); 3) септичний аборт (інфекція набула генералізованого характеру - септицемія, септикопіємія, анаеробний сепсис, септичний шок).

При неускладненому гарячковому викидні матка й придатки під час пальпації неболючі, лейкоцитоз невисокий, ШОЕ збільшена, температура тіла підвищена, пульс відповідає температурі. Загальний стан жінки задовільний.

При ускладненому аборті інфекція поширюється за межі матки трьома шляхами: лімфогенним, гематогенним і по маткових трубах. Крім матки, ушкоджуються придатки (аднексит), тазова очеревина (пельвеоперитоніт), навколомат-кова клітковина (параметрит). Запальний процес нерідко супроводжується нагноєнням і скупченням гною у трубах (піосальпінкс), яєчниках (піооварій), матково-прямокишковому заглибленні тазової очеревини (абсцес дугласового простору) і клітковині малого тазу. Загальний стан хворої при гнійному процесі тяжкий. Спостерігаються висока температура тіла, озноб, порушення функції нервової системи, обміну речовин, картини крові; настають зміни в інших системах і органах, значно посилюється біль.

Септичний аборт характеризується дуже тяжким загальним станом хворої. Температура тіла висока, пульс прискорений і не відповідає температурі, з'являється озноб. Шкіра бліда з жовтуватим або сіруватим відтінком, язик сухий, сон порушений і апетит відсутній. Нерідко виникають тромбофлебіти і метастатичні абсцеси в легенях, нирках та інших органах.

Можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку і гострої ниркової недостатності.

Лікування. При загрозі аборту і аборті, що розпочався, хвору госпіталізують. У лікарні проводять комплексне лікування, спрямоване на усунення головного етіологічного чинника. Застосовують засоби, які регулюють функцію нервової системи: настойки валеріани, кропиви собачої. У ІІ-ІІІ триместрах вагітності при значних психоемоційних навантаженнях можна використовувати тріоксазин (по 0,3 г 2-3 рази на добу), тазепам (по 0,01 г 2 рази на добу), седуксен (по 0,005 г 1-2 рази на добу). Призначають спазмолітичні засоби (но-шпа по 0,04 г, свічки з папаверину гідрохлоридом - по 0,02 г 3-4 рази на добу). Якщо біль дуже сильний, то вводять 2 мл но-шпи і 2 мл баралгіну 2-3 рази на добу внутрішньом'язово. Залежно від причин аборту, гормональних показників, терміну вагітності проводять гормональну терапію. Призначають 1 % розчин прогестерону (по 1 мл внутрішньом'язово, на курс 10 ін'єкцій). Застосовують туринал (по 5 мг 1-3 рази на добу), або утрогестан ( по 100 мг 1-2 рази на добу), або ацетомепрегенол (по 0,125-1,5 мг на добу). При зниженні екскреції хоріонічного гонадотропіну застосовують хоріогонін по 750-1000 ОД 2-3 рази на тиждень. Зазначені лікувальні заходи у разі необхідності проводять до 15-16-го тижня вагітності. Далі використовують адреноміметики (партусистен та ін.). При значній скоротливій збудливості матки вводять внутрішньом'язово 10 мл 25% розчину магнію сульфату. Показані вітаміни (групи В, ретинол, аскорбінова кислота, токоферол), а також вживання свіжих фруктів, ягід, овочів. При аборті, що розпочався, необхідно застосовувати дицинон (по 0,25 г 3 рази на добу), аскорутин (по 1 таблетці 3 рази на добу).

Із немедикаментозних методів лікування при загрозі переривання вагітності застосовують електроаналгезію, електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом, електрорелаксацію матки, голкорефлексотерапію, ендоназальний іонофорез тіаміну. При звичному викидні через істміко-цервікальну недостатність використовують оперативні методи лікування з накладанням швів на шийку матки за методами Широдкара, Любимової, Сценді та ін.

При аборті в ходу, неповному і повному викидні в умовах стаціонару інструментальним шляхом видаляють плідне яйце і його залишки.

При інфікованому аборті застосовують антибіотики широкого спектру дії з урахуванням чутливості до них збудників, сульфаніламідні засоби, похідні нітрофурану, метражил. Широко використовують детоксикаційні (кристалоїди, колоїди), білкові препарати, імуномодулятори, аспіраційно-промивне дренування порожнини матки різними антисептичними засобами, внутрішньоматкове лазерне опромінювання. Інфузійно-трансфузійна терапія спрямована на підтримання сталого об'єму циркулюючої крові, усунення анемії, гіпопротеїнемії, корекцію порушених водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, гомеостазу. В комплексну терапію включають серцеві, десенсибілізуючі, протигістамінні, жарознижувальні препарати, кортикостероїди, антиагреганти, антикоагулянти (фраксипарин, гепарин), інгібітори протеаз (гордокс), салуретики, вітаміни. При поліпшенні стану хворої (нормалізації температури) через 2-3 дні проводять вишкрібання порожнини матки. Якщо розпочалася сильна кровотеча, інфіковані залишки плідного яйця видаляють негайно. При нирковій недостатності проводять гемодіаліз. Якщо стан хворої не поліпшується, виконують операцію видалення матки з придатками.

Аборт, що не відбувся. Так називають викидень у тому разі, коли плідне яйце гине у порожнині матки і з неї не зганяється. Причиною цього є різке зниження збудливості і скоротливої діяльності матки на грунті порушення нервової та ендокринної регуляції функцій статевої системи. Плідне яйце може знаходитись у матці декілька місяців. При цьому відбувається його аутоліз, нерідко мацерація, а іноді муміфікація і навіть петрифікація. Припиняється ріст матки, зникають інші ознаки вагітності; загальний стан хворої погіршується (біль голови, неприємний смак у роті, кволість, дратівливість). Екскреція естріолу різко знижується, біологічні та імунологічні реакції ка вагітність відсутні. За допомогою ультразвукового сканування визначають деформацію зародка і всього плідного яйця. У ранні терміни вагітності видаляють плідне яйце хірургічним шляхом, як при звичайному аборті. У випадках пізнього аборту, що не відбувся, проводять медикаментозне збудження родової діяльності. Після народження плоду здійснюють інструментальну ревізію порожнини матки.

Штучний аборт. В Україні дозволяється за бажанням жінки штучно переривати вагітність терміном до 12 тиж. Штучний аборт за відсутності протипоказань виконує лікар в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики. В окремих випадках виникає потреба перервати вагітність терміном понад 12 тиж. Показання до цього можуть бути як медичними (тяжкі захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок, крові у вагітної), так і соціальними (перебування жінки або чоловіка в місцях позбавлення волі, позбавлення прав материнства, вік вагітної до 18 років, вагітність після зґвалтування тощо). При цьому термін переривання вагітності може становити 12-28 тиж. Рішення про можливість такого оперативного втручання приймає спеціальна комісія за наявності у жінки відповідних юридичних документів і висновку про термін вагітності, який дає акушер-гінеколог територіальної жіночої консультації.

Протипоказанням до проведення операції штучного аборту є гострі інфекційні захворювання та запальні процеси статевих органів.

Штучний аборт часто негативно впливає на здоров'я жінки, особливо при перериванні першої вагітності. У таких жінок нерідко виникають запальні процеси статевих органів, які призводять до порушення менструальної і дітородної функцій. Можуть бути позаматкова вагітність, передлежання та прирощення плаценти, аномалії пологової діяльності, маткові кровотечі, розлади функції нервової системи та ін. Тому з метою запобігання абортам потрібно проводити санітарно-освітню роботу, зокрема пропагувати використання протизаплідних

Передчасні пологи. Передчасні пологи настають при терміні вагітності 28-37 тиж. Частота їх коливається від 5 до 12%. Дитина, яка народилася внаслідок передчасних пологів, вважається недоношеною. Її масо-ростові показники становлять відповідно 1000-2500 г і 35-47 см.

Причини передчасних пологів численні й різноманітні. Вони можуть бути пов'язані з організмом як матері, так і плоду: істміко-цервікальна недостатність, вади розвитку матки, генітальний інфантилізм, неповноцінність плодових оболонок (передчасне відходження навколоплодових вод), внутрішньоматкові зрощення (синехії), передлежання і передчасне відшарування плаценти, багатоводдя, багатопліддя, неправильне положення плоду, інфекційні захворювання (краснуха, герпес, грип, цитомегаловірусна й аденовірусна інфекції, епідемічний паротит, токсоплазмоз, лістеріоз, рикетсіоз, трихомоноз, мікоплазмоз, хламідіоз), тяжкі форми екстрагенітальних захворювань, токсикоз.

Розрізняють загрозу передчасних пологів; передчасні пологи, що починаються, і такі, що розпочалися. Загроза передчасних пологів проявляється болем унизу живота і в попереку. Матка легко збудлива, тонус її підвищений. Передлегла частина плоду знаходиться низько або притиснута до входу в малий таз, шийка матки не змінена.

Передчасні пологи, що починаються, характеризуються значної сили переймоподібним болем унизу живота чи регулярними переймами. При вагінальному дослідженні виявляють динаміку розкриття шийки матки: вкорочення її, нерідко згладження і початок розкриття (але не більше, ніж на 2 см). Часто передчасно відходять навколоплодові води. Лікування спрямовують на пригнічення перейм, що нерідко дає змогу зберегти вагітність. Передчасним пологам, що розпочалися, властиві регулярна пологова діяльність і розкриття шийки матки більше, ніж на 3 см. Процес незворотний, і зберегти вагітність не вдається.

Передчасні пологи можуть супроводжуватися такими ускладненнями: частим передчасним відходженням навколоплодових вод (до 40 % випадків), швидким і стрімким (при істміко-цервікальній недостатності) чи, навпаки, затяжним перебігом (передчасне відходження вод при непідготовлених пологових шляхах), тривалим безводним періодом, виникненням інфекційних ускладнень, асфіксією плоду, високим травматизмом новонароджених, високою перинатальною смертністю, частими кровотечами в послідовому і ранньому післяпологовому періоді.

Тактика. Якщо пологова діяльність розпочалася на 28-34- му тижні, при цьому ознаки гіпоксії плоду відсутні, плодовий міхур цілий, шийка матки вкорочена чи розкриття її не перевищує 3 см і немає ознак інфекції, то необхідно пригнітити скоротливу діяльність матки. Якщо пологи почалися при терміні вагітності понад 34 тиж., розкриття шийки матки перевищує 3 см, наявні ознаки інфікування пологових шляхів, тяжкої гіпоксії чи асфіксії (смерті) плоду, то збереження вагітності недоцільне.

У випадках передчасного відходження навколоплодових вод при терміні вагітності до 34 тижнів, незміненій шийці матки, головному передлежанні плоду, відсутності його внутрішньоутробної гіпоксії, ознак інфекції, а також тяжкої акушерської і екстрагенітальної патології вживають заходів щодо збереження вагітності. У цьому випадку призначають суворий ліжковий режим, динамічну термометрію, реєстрацію пульсу і серцебиття плоду. Крім того, призначають антибактеріальну терапію і проводять профілактику дихального дистрессиндрому новонароджених за допомогою глюкокортикоїдів, мукосалвану (для дозрівання сурфактанту легень плоду). Після досягнення терміну 36 тижнів чи (що буває значно частіше) виникнення протипоказань до збереження вагітності (звичайно це ознаки інфекції пологових шляхів) проводять стимуляцію пологової діяльності з розродженням через природні пологові шляхи.

У випадку передчасного відходження вод при вагітності терміном понад 34 тиж., головному передлежанні і відсутності спеціальних показань до кесарського розтину створюють

вітаміно-гормонально-кальцієвий фон з наступною стимуляцією пологів окситоцином чи простагландинами. При терміні вагітності понад 34 тиж. і тазовому передлежанні в інтересах плоду доцільне розродження шляхом кесарського розтину.

Комплексне лікування в разі загрози передчасних пологів або у випадках, коли вони вже починаються, включає: 1) ліжковий режим; 2) заспокійливі засоби (препарати кропиви собачої та валеріани) і малі транквілізатори (седуксен, тріоксазин, нозепам та ін.) 2-3 рази на день; 3) спазмолітичні препарати (но-шпа, спазмобрю, баралгін, максиган, триган) 2-3 рази на день; 4) засоби, що розслабляють м'язи матки -токолітики (партусистен, бриканіл тощо), магнію сульфат, інгібітори простагландинів (індометацин, ацетилсаліцилова кислота), антагоністи кальцію (ізоптин); 5) немедикаментозні заходи: електрорелаксацію матки, голкорефлексотерапію, електроаналгезію; електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом.

Під час ведення передчасних пологів проводять контроль за характером пологової діяльності, динамікою розкриття шийки матки, вставленням і просуванням передлеглої частини плоду. З метою зменшення травматизації плоду при його проходженні через вульварне кільце виконують пудендальну анестезію новокаїном (70 мл 0,25 % розчину) з обох боків і епізіо- чи перинеотомію при врізуванні передлеглої частини плоду. Проводять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плоду. В післяпологовому періоді для профілактики кровотеч застосовують метилергометрин, окситоцин.

 
Перейти к загрузке файла
<<   СОДЕРЖАНИЕ