Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Акушерство і гінекологія

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>

Розділ 12. Екстрагенітальна патологія і вагітність

Вагітність і набуті вади серця

Серед екстрагенітальної патології у вагітних жінок найчастіше зустрічаються захворювання серцево-судинної системи, зокрема, набуті вади серця. Вони займають перше місце серед причин материнської смертності. Саме тому лікар загальної практики повинен знати особливості перебігу захворювань серцево-судинної системи у вагітних жінок і вплив тієї чи іншої патології на перебіг вагітності, а також особливості ведення вагітності та пологів при цих захворюваннях.

Набуті вади, здебільшого, є наслідком перенесеного ревматизму. Найчастіше вражається мітральний клапан, рідше -- аортальний, ще рідше -- тристулковий.

У вагітних найчастішою формою вади серця є мітральний стеноз, хоча в деяких роботах з кардіології найбільш частою вадою вважають недостатність мітрального клапана. Це, без сумніву, наслідок гіпердіагностики, пов'язаної з неправильним трактуванням функціонального систолічного шуму на верхівці серця і відсутність можливості довести наявність чи відсутність вади інструментальними методами. При вагітності хворе серце поставлене перед необхідністю транспортувати значно більшу кількість крові, тому що об'єм циркулюючої крові збільшується на 30-50%. Мітральний стеноз призводить до переповнення малого кола кровообігу, в той час як при вагітності і без того є передумови для застою крові у легенях. Поєднання цих факторів може призвести до порушення серцевої діяльності і до інших важких ускладнень аж до набряку легень.

При мітральному стенозі вагітність слід вважати протипоказаною, якщо з самого її початку відмічаються ознаки недостатності кровообігу або активності ревматичного процесу.

Прогноз перебігу вагітності та пологів у багатьох жінок покращується після мітральноїкомісуротомії'. Оптимальним для вагітності і пологів є термін від 1 до 2 років після операції. Через 2 роки може з'явитися рестеноз, проте не менше ніж у 50-60% оперованих нормальний стан залишається на довгі роки, що дає можливість жінці стати матір'ю без шкоди для здоров'я. Тому при повній компенсації кровообігу, сину совому ритмі, відсутності легеневої гіпертензії і активізації ревматичного процесу вагітність можна дозволити. В інших випадках вона протипоказана.

Коли ж лікар поставлений перед фактом наявності вагітності у жінок з мітральним стенозом і прогресуючою недостатністю кровообігу, серцевою астмою чи набряком легень, мітральна комісуротомія є найбільш правильним виходом із ситуації. Її можна проводити, при необхідності, у будь-якому терміні вагітності, але найкращими термінами є 10-11 або 16-18 тижнів. Необхідно уникати тих термінів, при яких найбільша вірогідність переривання вагітності. Після 28 тижнів операція небажана, оскільки залишається мало часу до пологів і серцево-судинна система жінки і плода не встигає адаптуватись до нових умов гемодинаміки.

Недостатність мітрального клапана у невагітних жінок зустрічається у 10 разів рідше, ніж стеноз. У вагітних справжню частоту цієї вади встановити важко. При цій ваді кров під час систоли поступає не лише в аорту, але і в ліве передсердя. Завдяки сильному лівому шлуночку хвилинний об'єм крові підтримується на нормальному рівні, і декомпенсація розвивається пізно. Більшість вагітних з «чистою» недостатністю мітрального клапана переносять вагітність без будь-яких порушень кровообігу.

Недостатність мітрального клапана під час вагітності важко діагностувати, тому висока частота помилкових діагнозів.

При компенсованій ваді ця патологія не є протипоказанням для доношування вагітності. Повторні вагітності, зазвичай, не погіршують стану хворої. При атріо- і кардіомегалії, які завжди супроводжуються недостатністю кровообігу, а нерідко і миготливою аритмією, а також при гострій недостатності мітрального клапана вагітність протипоказана.

В останні десятиліття широко використовується хірургічне лікування недостатності мітрального клапана. Проте необхідність постійного вживання антикоагулянтів, у тому числі і під час пологів, а також часті рецидиви і серйозні ускладнення (відрив клапана, бактеріальний ендокардит, гемолітична анемія) дозволяють вважати недоцільним збереження вагітності у оперованих хворих.

При «мітральній хворобі» (поєднана вада -- стеноз отвору і недостатність клапанів) дуже швидко відбувається декомпенсація. Прогноз при цій патології більш тяжкий, ніж при ізольованій мітральній ваді. Вагітність у таких хворих допустима лише при повній компенсації кровообігу.

Пролапс мітрального клапана -- стан, при якому стулки -- задня або обидві -- випинають у порожнину лівого передсердя. Цю патологію почали діагностувати із введенням у практику ехокардіографії. У переважній більшості випадків вагітність і пологи протікають без ускладнень. Таким чином, ця патологія серця не є протипоказанням для вагітності та пологів.

Аортальний стеноз -- складає близько 16% усіх вад серця. При цій ваді розвивається дилятація лівого шлуночка, відносна недостатність мітрального клапану, що призводить до підвищення тиску у лівому передсерді та застою у легеневих венах, легеневої гіпертензії. За цим розвивається правошлуноч-кова недостатність, збільшення печінки і набряки. Тривалість життя таких хворих від моменту появи декомпенсації складає 2-3 роки. Це визначає акушерську тактику. Поки немає недостатності кровообігу, вагітність не протипоказана. Однак, навіть початкові прояви недостатності кровообігу служать протипоказаннями для неї.

Недостатність аортальних клапанів -- друга за частотою виникнення ревматична вада серця. При цій ваді кров із аорти під час діастоли повертається в лівий шлуночок. Потужний м'яз лівого шлуночка спочатку компенсує дефект клапана, але з часом виникає дилятація лівого шлуночка, відносна недостатність мітрального клапана. В результаті цього підвищується тиск у лівому передсерді, легеневій вені, розвивається правошлуноч-кова недостатність із збільшенням печінки і набряками.

При відсутності явищ декомпенсації вагітність можна доношувати. Якщо ж є явища недостатності кровообігу, вагітність необхідно перервати.

При протезуванні аортального клапана вагітність протипоказана.

Вади тристулкового клапана ізольовано зустрічаються рідко, тому акушерська тактика визначається станом мітральної чи аортальної вади.

 
Перейти к загрузке файла
<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>